こちらのフォームはチャリティーサンタからの家庭への応援企画、プレゼント企画の「情報を受け取るため」のフォームです。
登録完了画面へ切り替わる前に画面を閉じると、登録が完了していない場合がございます。登録後は自動返信が届きますので、必ずご確認ください
●登録対象条件・児童扶養手当を受給している・就学援助、高校生等教育給付金、高校生等奨学給付金を受けている・生活保護を受けている・その他(上記と同等の経済状況)
●シェアケーキ支援のために、情報希望をされるご家庭の皆様へ●シェアケーキなどの誕生日企画は、お誕生月ごとに応募期間を設け、抽選を行っております。近日のお誕生日の場合、抽選が終わっている可能性もございます。お申し込み期間はこちら。お申し込み前に期間に猶予があるかご確認の上、お申し込みください。
児童扶養手当、就学援助、生活保護を受けられていますか?
児童扶養手当を受給している就学援助、高校生等教育給付金、高校生等奨学給付金を受けている生活保護を受けているその他
「該当しない場合」「添付をしたくない場合」は、その他をチェックし備考欄に困っている理由を細かくご記入ください。
証明書の添付
上記に関する証明書、通知書の画像(証明書の種類、期限、ご本人のものとわかるように氏名の記載が写っているもの)が必要です。証明書がない場合は、お名前と入金履歴があるもの(年月日、給付金名称、本人名前)を添付ください(2枚まで添付ができます)。証書に記載されている氏名とこちらのフォームに入力する氏名が異なる場合は、異なっている理由を【連絡事項欄】に記載をお願いいたします。大きすぎるなどうまく添付ができない場合は、メールでご送付ください。
詳細を記入してください
※その他を選択していただいた方につきましては、事務局で協議させていただき、ご登録のお返事をさせていただきます。
お名前(漢字)
お名前(ふりがな)
生年月日
年2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943
月010203040506070809101112
日01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031
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お住まいの都道府県
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
家族構成について当てはまるものを選択してください。
ひとり親家庭ひとり親家庭+自身の親ひとり親家庭+自身の親+その他(自分から見て祖父母など)両親家庭両親家庭+自身らの親両親家庭+自身らの親+その他(自分から見て祖父母など)その他
お子様の人数
—以下から選択してください—1人2人3人4人5人6人以上
困り事があった際に頼れる相手について、当てはまるものにチェックをお願いします。(複数回答可)
親・親戚 (同居、近居)親・親戚 (遠方)友人・知人勤め先学校・保育(幼稚)園行政団体(NPOなど)その他特に当てはまるものはない
必要だと感じている支援にチェックをお願いします。(複数回答可)
子どもの遊びや体験活動の機会の提供子どもの学習支援や進路相談子どもの発達に関する相談支援食料や生活用品の提供住居支援や家賃補助就労の支援、相談就労のための資格取得の支援・相談育児支援や子どもの一時預かりヘルパーの派遣など家事援助同じような悩みを持つ仲間づくり自分自身の健康や障害の相談家族の介護の相談生活保護や給付金、貸付などの相談養育費確保のための支援・相談その他特になし
今困っていることなどあったら教えてください。
連絡事項欄 ※証書画像への補足などございましたら、こちらに記載をお願いします。
右について同意する。
こちらは情報配信の対象確認のフォームです。こちらのフォーム登録が完了し、対象として確認が取れてから、各企画の情報がメールで届きます。各企画の申し込みが完了しているわけではないことを予めご了承ください。
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